Danışan veya Ebeveyn Form Doldurduğunda Sistem Otomatik Grafiğe Döker

Bazı konularda endişe/kaygı duyarım

Kendimi üzgün veya boşlukta hissederim

Bir sorunum olduğunda midemde tuhaf bir his olur

Bir işte başarısız olduğumu veya işi iyi yapmadığımı düşündüğüm zaman endişelenirim/kaygılanırım

Evde yalnız kalmaktan korkarım

Hiçbir şeyden eskisi kadar zevk almıyorum

Sınava gireceğim zaman korkarım/ endişelenirim

Birinin bana kızgın olduğunu düşündüğümde endişelenirim

Ailemden uzakta olmak beni endişelendirir

Aklımdaki kötü ya da aptalca düşünceler veya görüntüler beni rahatsız eder

Uyku sorunum var

Okulda başarısız olacağımdan korkarım/ endişelenirim

Ailemden birinin başına çok kötü bir şey geleceğinden endişelenirim

Hiçbir neden yokken aniden sanki nefes alamıyorum gibi hissederim

İştahım ile ilgili sorunlarım var

Yaptığım şeyleri tam veya doğru yapıp yapmadığımı tekrar tekrar kontrol ederim (lambaların kapatıldığından, kapının kilitlendiğinden emin olmak gibi)

Kendi başıma uyumam gerekirse bundan korkarım

Sabahları gergin veya endişeli hissettiğimden okula gitmek istemem

Hiçbir şey için enerjim yok

Aptalca göründüğümden endişelenirim

Kendimi çok yorgun hissederim

Başıma kötü şeyler geleceğinden endişe ederim

Kötü ve saçma düşünceleri kafamdan atamıyorum

Bir sorunum olduğunda kalbim çok hızlı atar

Rahat bir şekilde düşünemem

Hiçbir nedeni yokken aniden titreme ve ürperme hissederim

Başıma kötü bir şey geleceğinden endişe ediyorum

Bir sorunum olduğunda titrediğimi hissederim

Kendimi değersiz hissediyorum

Yanlış yapmaktan kaygılanırım/endişe ederim

Kötü şeylerin olmasını engellemek için özel bazı düşünceleri (sayılar, kelimeler gibi) aklımdan geçirmem gerekir

Diğer insanların benim hakkında ne düşündükleri beni endişelendirir

Kalabalık yerlerde (alışveriş merkezi, sinema, otobüsler, yoğun oyun alanları gibi) bulunmaktan korkarım

Hiçbir nedeni yokken birden yoğun korku duyarım

Gelecek hakkında endişelenirim

Hiçbir nedeni yokken aniden başım döner ve bayılacak gibi olurum

Ölüm hakkında düşünürüm

Sınıfımın önünde konuşma yapmak beni korkutur

Kalbim sebepsiz yere aniden çok hızlı çarpmaya başlar

Hareket etmek istemiyor gibi hissederim

Ortada korkulacak bir şey yokken aniden korkutucu bir his yaşamaktan endişelenirim

Aynı şeyi tekrar tekrar yapmak zorunda hissederim (ellerimi yıkamak, temizlik yapmak veya bir şeyleri belli bir sıraya koymak gibi)

İnsanların önünde aptal durumuna düşmekten korkarım

Kötü şeylerin olmasını engellemek için bazı şeyleri "tam olması gereken biçimde" yapmak zorunda hissederim

Geceleri yatağa gittiğimde endişelenirim

Gece evden uzakta kalmaktan (başkasının evinde uyumak gibi) korkarım

Kendimi huzursuz hissederim